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辫太阳病脉症并治中篇1－2（第2页）

【注释】患有伤寒的病人，发汗之后病情若没有缓解，原本就会怕冷，这并非是表虚，而是体表的邪气仍然存在，此时仍需发汗。但要是发汗后有汗出，病情已然缓解，按常理不应再怕冷。此时却反而怕冷，并非因为体表有邪气，而是由于阳气虚弱，无法卫护肌表，所以要用芍药甘草附子汤来治疗。该方中用附子来温养阳气，芍药滋补阴气，甘草辅助附子和芍药，既能补充阴阳，又能调和营卫。

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【集注】方有执说：还未发汗时出现怕冷，是因为邪气强盛，肌表坚实；发汗之后出现怕冷，是因为邪气消退，肌表虚弱。汗出之后，主要的邪气虽然已经退散，但营气衰微，卫气疏松，此时仅出现怕冷的症状，所以称之为“虚”。

芍药甘草附子汤方：

芍药（三两）甘草（二两，炙）附子（一枚，炮制后去掉外皮，切成八片）

把以上三味药，加入五升水，煮至剩下一升五合，滤去药渣，分多次温服。

【集解】程应旄说：伤寒采用发汗之法，原本目的是驱散寒邪。要是表证已解，却反而怕冷，那就不再是表邪所致。这是因为汗液外泄，致使表气虚弱，所以用芍药甘草附子汤来治疗。芍药与桂枝搭配能够发散表邪，与附子搭配则可补益表气。甘草能调和中焦，从阴分着手，收敛阳气，阳气恢复后，虚证自然就消除了。

发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

发汗之后出现怕冷症状，是因为正气虚弱的缘故；若发汗后不怕冷，只是发热，这是实证，此时应当调和胃气，可给予调胃承气汤。

【注】伤寒患者发汗之后，如果出汗且病症得到缓解，就既不会怕冷，也不会怕热，这样才算病愈。要是发汗后出现怕冷，这表明是阳虚，应当用芍药甘草附子汤来治疗。但要是发汗后不怕冷，反而发热，这是胃中有实邪的表现，应当用调胃承气汤来清泻里热、调和胃气。

【集注】方有执说：发汗后不怕冷，说明患者体表卫气尚且强盛。如果只是发热，津液耗损，胃中干燥，这就是“实症”。应当调和胃气，因为燥热积于胃中形成实症。所以用调胃承气汤来泻除实邪，而方中的甘草起到在泻下之中调和的作用。

程知说：发汗后怕冷，表明营气和卫气都虚弱；发汗后不怕冷而只发热，说明津液枯竭，胃中燥热结实。所以需要用调胃承气汤来通利津液、清泻里热。然而，这里说“当”“与”，似乎是在提醒医生要谨慎考虑，不可轻易用药，以免进一步损伤津液。

调胃承气汤方见阳明篇。

当脉象呈现浮紧时，按照常理，患者通常会伴有身体疼痛的症状，此时适宜通过发汗的方式来解除病症，选用麻黄汤较为合适。然而，如果尺部脉象迟缓，就不能采用发汗之法。为何会这样呢？这是因为此时营气不足，体内血分亏虚。

【注释】脉浮紧，这是寒邪侵袭并损伤营气的典型脉象表现；身体疼痛，是寒邪伤害营气所引发的症状。从脉象与症状综合判断，属于表实邪证，所以应当运用发汗的治法，麻黄汤即为适宜的方剂。但要是寸关部脉象浮紧，而尺部脉象呈现迟缓之态，就绝对不能发汗。原因在于，这种情况反映出患者平素营气不足，体内血液量少。由此可以明确，若脉象并非寸关尺三部皆紧，也就是阴阳脉象不一致时，切不可贸然发汗。

【集注】方有执说：尺部脉象主要用于判断人体阴分的状况，脉象迟缓代表正气不足。营气主管血液的运行与滋养，而汗是由血液所化生。当尺脉迟缓时不宜发汗，主要是担心发汗过度会进一步损耗血液。

张璐说：若出现尺脉迟缓的情况，不可使用麻黄进行发汗。此时，应当多次少量地给予患者小建中汤，以调和其身体机能。若经过调和后，邪气自行解除，那么就无需再发汗；若邪气仍未解除，也可适当增加药量，让患者盖好被子微微发汗，这样也是可行的。