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辫太阳病脉症并治中篇1－7（第2页）

【集注】方有执说：“谛”，是审察、确定的意思。说这样就可以确定是瘀血症，再没有疑问，必须使用抵当汤，这是提醒人们不要犹豫。

程知说：身体发黄、脉象沉结、少腹硬满，这三种症状都是下焦蓄血的表现。然而，这还与胃热导致的发黄症很相似，所以应当通过小便的情况来辨别。如果少腹满并且小便不通利，那就是无形的气分病症，属于茵陈蒿汤的适应证；如果少腹硬满并且小便通畅，那就是有形的血分病症，属于抵当汤的适应证，这是毫无疑问的。

汪琥说：按照本文所说“小便不利者”之后，仲景没有说明治法。成无己的注释说：可以用茵陈蒿汤。《伤寒补亡论》说：用五苓散。《伤寒后条辨》说：属于茵陈五苓散的适应症。这三个方剂可以选择使用。

外感伤寒，体内有热，少腹部胀满，正常情况下应该小便不通畅，现在小便反而通畅，这表明体内有瘀血，应当采用攻下之法，适宜服用抵当丸。

【注释】这一条承接上一条，讲述的是症状相对较轻的情况，通过相互对照来阐明其中的医理，进而斟酌合适的治疗方法。外感伤寒病，当病邪影响到营分时，体内的热邪持续存在，郁伏在营分之中。此时，营分有热，血液如果没有顺着经络妄行导致鼻出血，就会顺着经络下行，蓄积在膀胱。少腹部是膀胱所处的位置，所以会出现少腹部胀满的症状。通常来讲，如果小便不通畅，那就意味着病在卫分，是水液停聚所引发的；而现在小便反而通畅，这就说明病在营分，是有瘀血蓄积。按照治疗的原则，应当采用攻下瘀血的方法，原本适宜用抵当汤。但鉴于症状较轻，所以将抵当汤改变剂型制成丸剂，以较小的剂量，让药力缓慢地发挥作用，不可像使用抵当汤那样大量、猛烈地用药。

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【集注】方有执说：上一条所用的方剂，在这里将汤剂改成了丸剂。虽然名为丸剂，但还是像煮汤剂一样进行煎煮服用。汤剂的作用是快速地荡涤病邪，丸剂的作用则较为缓和。把汤剂改成丸剂，却又不完全摒弃汤剂的煎煮方式，大概是想达到一种想要缓和药力，却又不完全失去荡涤病邪作用的目的。

程应旄说：少腹部胀满，是因为热邪侵入气分，进而影响到津液的代谢，正常情况下应该出现小便不通畅的症状。如今小便反而通畅，由此可知，所蓄积的并非津液，而是瘀血。瘀血因为热邪的影响而出现胀满结聚的情况，所以需要使用抵当汤来治疗。但为了使药力更缓和，将其制成丸剂，并且连药渣一起煎煮后服用，这样能够让药力直接抵达瘀血所在的部位，从而清除体内原有的热邪，荡涤新形成的瘀血，达到从根本上治愈病症的目的。

抵当丸方

水蛭（熬，二十个） 虻虫（熬，去翅足，二十个） 桃核（去皮尖，二十五个） 大黄（三两）

将以上四味药，捣细过筛后做成四丸，取一升水，放入一丸药煎煮，煮取七合药液后服用。一昼夜的时间内应该会下血，如果瘀血没有下排，就再服用一丸。

【集解】柯琴说：膀胱是水液汇聚之处，原本并非容纳和蓄积血液的地方。少腹部，是膀胱所在的部位。热邪结聚，少腹硬满，正常情况下应该小便不利，然而现在反而通利，这说明病不在膀胱内部，而是在少腹里面。随着经络运行的营血，因为瘀热而结聚在少腹内部，并非在膀胱内部。所以虽然小便通利，但少腹硬满拘急的症状依旧存在，这是瘀血蓄积在少腹。热邪在内肆虐，扰乱神魂，所以患者会发狂；瘀血阻滞，营血不能正常运行，所以脉象微弱且沉；营血运行不畅，气的流通也会受到影响，所以脉象沉而涩滞；营气不能周流全身，就会出现身体发黄的症状。患者能消食且容易饥饿，是因为胃火炽盛；大便反而容易解出，是因为有瘀血的濡润；大便颜色发黑，是瘀血变化的表现；容易健忘，是因为血液不能滋养，导致神志不清。这些都是瘀血的征象，若非药力极其峻猛的方剂，不足以直捣病之根源，而抵当汤正可担当此重任，所以取名为抵当汤。水蛭善于吸食血液，且生活在水中，虻虫善于吮吸血液，在陆地上活动能力很强，选取这两种分别来自水陆且善于吸血的虫类来攻逐瘀血，是因为它们具有同气相求的特性；再佐以苦温的桃核，以推陈出新，配以苦寒的大黄，来荡涤邪热，所以名为抵当汤。如果热邪虽然炽盛但患者并未发狂，少腹只是胀满而没有发硬，那么就应该减小药剂的用量，制成丸剂，用缓和的方式治疗。如果表证已经解除，少腹拘急结痛，患者出现类似发狂的症状，这又属于转属阳明的病症，此时使用调胃承气汤，加入桃仁、桂枝来行血，使其微微通利，胃气得和病症就会痊愈。这就是桃核承气汤治疗作用相对缓和的原因。

外感伤寒，经过峻烈攻下之后，又进行发汗，此时出现胃脘部痞闷不舒，并且伴有怕冷的症状，这表明表症还没有解除。这种情况下不可以先治疗痞证，应当先解表，表证解除后才可以治疗痞证。解表适宜用桂枝汤，治疗痞证适宜用大黄黄连泻心汤。

【注释】伤寒病，先采用峻烈攻下之法，之后又发汗，这种先下后汗的治疗顺序是错误的。这样会使邪热内陷，导致胃脘部痞结。按照常规治法，此时应该攻下里热。但如果患者有怕冷的症状，说明表症还没有完全解除。既然表证没有解除，就不能先治疗痞证，而应当先解表，表证解除后才能治疗痞证。之所以解表适宜用桂枝汤，是因为这是已经经过发汗、攻下后的表证；而用大黄黄连泻心汤治疗痞证，是因为这是表证解除后里热导致的痞证。